魏保生外科学笔记第一章第十五节麻醉、重症监测治疗与复苏
十五、麻醉、重症监测治疗与复苏(一)麻醉前准备内容及麻醉前用药的选择
1.麻醉前准备的内容
(1)纠正或改善病理生理状态：使血红蛋白≥80g/L,血浆白蛋白≥30g/L
①合并心脏病有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者应以洋地黄类药物治疗;术前以洋地黄维持治疗者，手术当天停药;长期服用beta受体阻滞剂治疗心绞痛、心律失常和高血压者，最好术前停药24～48小时;停药症状加重者，用药直至手术当天。
②合并高血压术前血压控制在低于180/100mmHg;选择用药应避免用中枢性降压药或酶抑制剂;应用其他降压药可持续至手术当日，以免血压波动。
③合并呼吸系统疾病术前应作肺功能、动脉血气分析、肺片检查;停止吸烟至少2周，进行呼吸功能训练;行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰;应用有效抗生素3～5天以控制急慢性肺部感染。
④合并糖尿病择期手术者应控制空腹血糖<8.3mmol/L,尿糖低于(++)，尿酮体阴性;急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术。
(2)精神状态的准备：对过度紧张难以自控者，应配合药物治疗。
(3)胃肠道的准备：
1) 择期手术前应常规排空胃，以免发生胃内容的反流、呕吐和误吸
2) 成人择期手术前应禁食12小时、禁饮4小时
3) 小儿术前应禁食(奶)4～8小时、禁水2～3小时
4) 急症饱胃手术，区域阻滞或椎管内麻醉，也有呕吐误吸的危险;选用全麻时，可用清醒气管插管。
(4)麻醉设备、用具及药品的准备：
1) 施行任何麻醉必须准备麻醉机、急救设备和药品
2) 麻醉期间必须监测生命体征(血压、呼吸、心电图、脉搏和体温)
3) 根据病情和条件选择监测脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2分压(ETCO2)、直接动脉压、中心静脉压(CVP)等。
2.麻醉前用药 (1)目的：①消除病人紧张、焦虑及恐惧的心情，增强全麻药的效果，减少全麻药用量及副作用;②提高病人的痛阈，缓和或解除原发疾病或麻醉前有创操作导致的疼痛;③抑制呼吸道腺体分泌，减少唾液分泌，以防误吸;④消除麻醉或手术导致的不良反射。
(2)药物选择
1) 全麻病人以镇静药和抗胆碱药为主
2) 有剧痛者加用麻醉性镇痛药;
3) 腰麻病人以镇静药为主;
4) 硬膜外麻醉穿刺较腰麻困难，术前可加用镇痛药;
5) 准备用异丙酚或硫喷妥钠全麻者、椎管内麻醉者、术前心动过缓者及行上腹部或盆腔手术者应选用阿托品(禁忌者除外)。
6) 冠心病及高血压病人镇静药剂量可适当增加
7) 心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者，镇静镇痛药剂量应酌减;
8) 抗胆碱药以东莨菪碱为宜
9) 一般情况差、老年体弱、恶病质及甲状腺功能低下者用量应减少
10) 年轻体壮或甲亢病人，用量应酌增。
(3)用药方法：麻醉前30～60分钟肌肉注射;精神紧张者可手术前晚口服镇静催眠药。
(4)常用药物：
1) 安定镇静药:地西泮(2.5～5mg口服或5～10mg静脉或肌肉注射)、咪哒唑仑(10～15mg口服或0.04～0.08mg/kg肌肉注射);
2) 催眠药:苯巴比妥类口服或肌肉注射;
3) 镇静药:吗啡、哌替啶;
4) 抗胆碱药:阿托品或东莨菪碱。
(二)全身麻醉、椎管内麻醉的应用及并发症的防治
1.全身麻醉
(1)麻醉药经呼吸道吸入或经静脉、肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统抑制，表现为神志消失，全身痛觉消失，遗忘，反射抑制和肌肉松弛的方法称为全身麻醉。它对中枢神经系统抑制的程度与血液内药物浓度有关，并且可以调控。是可逆性的抑制。
(2)全身麻醉的实施：包括麻醉诱导和维持及对麻醉深度判断三部分。
1)全身麻醉的诱导：病人接受麻醉药后从清醒到神志消失到麻醉状态的阶段。
①吸入诱导法：开放点滴或麻醉面罩吸入诱导。
②静脉诱导法：诱导迅速、病人舒适、对呼吸道无刺激、无环境污染，但麻醉分期不明显、对循环干扰大。
2)全身麻醉的维持：维持适当的麻醉深度以满足手术要求，同时维持循环、呼吸等生理功能的稳定。包括：使用吸入麻醉剂、静脉麻醉剂和多种药物的复合麻醉维持。因全静脉麻醉缺乏明确的深度标志故常用静吸复合麻醉。
3)全身麻醉深度的判断：分为以下三期，是根据乙醚麻醉深度分期为标准的：
①浅麻醉期呼吸无规律，呛咳、喉痉挛，气道阻力升高，BP升高，HR升高，睫毛反射(一)，眼睑反射及眼球运动(+)，流泪，出汗，吞咽反射(+)，分泌物升高，刺激时肢动。
②手术麻醉期呼吸规律，气道阻力减弱，BP、HR稳定，刺激时无变化，眼睑反射(一)，无泪，眼球固定中央，粘膜分泌物少，刺激时无肢动。
③深麻醉期呼吸减弱，频率升高，BP减弱，瞳孔散大，对光反射(一)。
(3) 全身麻醉药
1)吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚;
2)静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮、异丙酚、依托米酯等。
3)全身麻醉时，常使用肌松剂，故肌松剂就成为全麻用药的重要组成部分。肌松剂包括：a)去极化类：琥珀胆碱;b)非去极化类：筒箭毒碱。
(4)全身麻醉的并发症及处理：
1)反流(胃内容物反流至口腔咽喉部)与误吸(口腔、咽喉部的异物进入呼吸道)
a) 主要发生于全麻诱导期(由于意识消失、咽喉部反射消失)和苏醒期(反射未完全恢复)。
b) 误吸表现急性呼吸道梗阻(窒息、缺氧)，化学性肺损伤(支气管痉挛以及肺水肿、肺不张)。
c) 预防：减少胃内容物滞留、促进胃排空、降低胃液pH及胃内压和加强对呼吸道的保护。
2)呼吸道梗阻
a) 上呼吸道梗阻的不全梗阻可表现为呼吸困难、有鼾声，完全梗阻者有鼻翼扇动和三凹征。
b) 因舌后坠采用托下颌、置入口咽/鼻咽通气道;咽喉部分泌物清除，即可解除梗阻。
c) 喉头水肿轻者可静注皮质激素或雾化吸入肾上腺素，严重者应行紧急气管切开;喉痉挛需经面罩加压给氧、严重者需经环甲膜穿刺置管加压给氧或静注琥珀胆碱后行气管插管。
d) 下呼吸道梗阻可由气管导管扭曲、异物堵塞气管和支气管、支气管痉挛等导致，应保证适当的麻醉深度和良好的氧合，必要时予氨茶碱0.25mg或氢化可的松100 mg
3)通气量不足：PaCO2>50mmHg、pH<7.3。应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能完全恢复，必要时给予拮抗药;
4)低氧血症
a) 吸空气时SaO2<90%，PaO2<60mmHg，吸纯氧时PaO2<90mmHg则为低氧血症。
b) 表现为紫绀、血压升高、心动过速、心律失常、呼吸急促、躁动不安。
c) 严重低氧血症时心动过缓、低血压致心跳停止。
d) 吸入氧浓度过低时应给予高速氧供、气体流量设置
e) 通气不足时注意呼吸道、气管导管、呼吸机、呼吸回路
f) 纠正弥散性缺氧
g) 肺部通气/血流比例失调者，注意支气管插管的位置与通畅
h) 对肺不张、肺水肿、误吸应当吸痰、PEEP和强心、利尿治疗。
5)低血压
a) 是指麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或平均动脉压低于80mmHg。
b) 与麻醉过深致BP降低或与麻醉前已有血容量不足有关。
c) 需减浅麻醉、补充血容量
d) 因术中失血致BP者，需输血、输液
e) 因过敏反应、肾上腺皮质功能低下致SVR降低和BP降低者，需补充血容量、给予血管收缩药、病因治疗
f) 因内脏牵拉致反射性BP 降低及HR降低者，应停止刺激、予阿托品。
6)高血压：
a) 指麻醉期间收缩压较基础值升高30%或舒张压高于100mmHg。
b) 由原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤导致者，应药物控制血压反应。
c) 因麻醉手术操作气管插管、切皮、手术探查所致者，则予芬太尼、气管内表面麻醉、加深麻醉
d) 通气不足者纠正通气不足
e) 氯胺酮、潘库溴铵等药物导致的选择适当的麻醉药物。
f) 顽固性高血压者应行控制性降压。
7)心律失常
a) 若为麻醉过浅致HR升高、BP升高，应加深麻醉
b) 贫血、低血容量致HR升高伴或不伴BP 下降者，应输血、补充血容量;胆心反射或眼心反射致反射性HR下降，应停止手术操作。
c) 必要时给予阿托品
d) 若并存心肺疾病致房性早搏，予beta受体阻滞剂或洋地黄
e) 浅麻醉、CO2蓄积、心脏疾病可导致多源、频发室性早搏或伴有R-on-T现象，应去除原因并给予利多卡因
f) 如发生心室纤颤，应行电除颤并按心肺复苏处理。
8)高热、抽搐、惊厥
a) 常见于婴幼儿，因体温调节中枢不完善，体温易受环境影响。
b) 体温>37.5~C。
c) 需监测体温，体温升高者物理降温，特别是头部降温，防止脑水肿。
d) 高热不及时处理可致抽搐、惊厥。
e) 此时应保持呼吸道通畅，给氧和小剂量镇静药及物理降温。
2.椎管内麻醉或称椎管内阻滞(包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞及联合阻滞)
(1)椎管上至枕骨大孔，下至骶裂孔。仰卧时C3,L3最高，T5,S4最低。
(2)从外到内：皮肤→皮下→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外腔→硬脊膜、蛛网膜→蛛网膜下腔→软膜→脊髓。
(3)成人脊髓下端平L1下缘或L2上缘，新生儿平L3下缘。因此成人腰穿应在L2以下，儿童应在L3以下。硬脊膜囊止于S2。
(4)骶管 内有丰富的血管，如穿刺时损伤血管，则麻醉药吸收过多可致中毒。骶裂孔至硬脊膜囊47mm，穿刺进针过深，可误入蛛网膜下腔致全脊髓麻醉。
(5)脑脊液蛛网膜下腔充满脑脊液，容量120～150ml，比重1.003～1.009。蛛网膜下腔麻醉时，所用麻药比重>脑脊液比重，称为重比重液(常用);<脑脊液比重，称为低比重液。
(6)脊神经及阻滞作用
特性
阻滞效应
阻滞时间
交感神经
阻滞平面比感觉神经高2—4个节段
减少内脏牵拉反应
最先阻滞
感觉神经
运动神经
阻滞平面比感觉神经低1～4个节段
肌肉松弛
最晚阻滞
神经纤维被麻醉的顺序为：植物神经(C纤维传导的痛觉) →感觉神经(Aδ纤维传导的痛觉和冷感觉，Aβ传导的触觉和压迫觉)→Aα纤维传导的躯体性运动纤维→Aγ纤维传导的固有感觉(深感觉和位置觉)。
(1)腰麻(蛛网膜下腔阻滞或脊椎麻醉)
1)特点是麻醉平面的节段性，作用发挥迅速，阻滞作用完善和范围广泛。麻醉作用潜伏期短暂，可以减少手术等待的时间。
2)麻醉平面高于T4称为高平面麻醉，T4～T10称为中平面，达到或低于T10称低平面麻醉。
3)平面的调节①体位调节起十分重要的作用，应在注药后5～10分钟内进行。包括调高低、调侧位。②穿刺间隙。③注药速度：速度越快，范围越广。一般1ml/5min。④剂量：最重要。
4)术中并发症：
血压下降，心率减慢因麻醉区域血管扩张导致吸O2、扩容、升压药(麻黄素、阿拉明等)，心率过缓者静注阿托品;
呼吸抑制高平面阻滞导致吸O2、辅助呼吸、机械通气，
恶心呕吐由平面过高导致低血压致迷走神经亢进或因牵拉、阿片类、镇静药等所导致针对原因治疗。如提升血压、吸氧，麻醉前用药采用阿托品，暂停手术牵拉等。可静注氟哌啶镇吐。
5)术后并发症：
①头痛为术后最常见并发症。常发生于麻醉后2～7天，占3～30%。头痛发生与麻醉药品种无关，但与穿刺针粗细及穿刺技术有关,由低颅内压所致。应当平卧(去枕平卧6小时以上)，补液，镇痛，硬膜外注射生理盐水、右旋糖酐。而静脉注射高张葡萄糖或甘露醇，将导致颅内压降低，加重头痛。
②尿潴留导尿。
③颅神经麻痹展神经易累及，与低颅内压有关。应当对症给VitB等治疗。
④粘连性蛛网膜炎罕见，可能与药物异物杂质等刺激有关。
⑤马尾丛综合征损伤造成，一般于数周或数月后可自愈。
⑥化脓性脑脊膜炎因无菌观念不强致感染造成，应当注重预防。
(2)硬膜外麻醉(硬脊膜外阻滞):特点在于阻滞作用的节段性、可控性以及其对病人重要生理功能影响较轻微。
1)术中并发症：
①全脊椎麻醉(全部脊神经被阻滞)：因刺破硬脊膜致所用麻药全部或大部进入蛛网膜下腔导致，表现为呼吸停止、血压下降，甚至意识消失。处理应即行人工心肺复苏升压治疗。
②局麻药毒性反应,应控制一次注药的剂量，定期监测术中生命体征。
③血压下降
④呼吸抑制
⑤恶心呕吐。
2)术后并发症：
①神经损伤，与硬膜外穿刺损伤有关
②硬膜外血肿，与硬膜外穿刺损伤有关
③硬膜外脓肿，是无菌观念不强的结果。主要是预防
④脊髓前动脉综合征,与病人有严重动脉硬化或硬膜外局麻药中肾上腺素浓度过高，而长时间收缩脊髓前动脉有关。
⑤导管拔出困难或折断。可使病人处于原穿刺体位，导管折断者应严密观察病情。
腰麻(蛛网膜下腔)
硬膜外
骶麻
常用药物
普鲁卡因、利多卡因、丁卡因、布比卡因
利多卡因、丁卡因、
布比卡因
普鲁卡因、利多卡因、布比卡因
调节
剂量——最重要
体位-要
穿刺间隙
注药速度
_
_剂量
体位
穿刺间隙
注药速度、方式
局麻药容积
导管方向
剂量
体位
_
_
_
术中并发症
血压下降
心动过缓
呼吸抑制
恶心呕吐
_
_血压下降
心动过缓
呼吸抑制
恶心呕吐
全脊髓麻醉
局麻药毒性反应_
_
_
_
全脊髓麻醉
局麻药毒性反应
术后并发症
头痛
尿潴留
颅神经损伤Ⅵ
粘连性蛛网膜炎
马尾综合征
化脓性脑脊膜炎
_
__
少见
脊神经根损伤
_
_
_
硬膜外血肿
硬膜外脓肿
_
常见
_
_
_
_
_
_
(三)局部麻醉的方法及常用局麻药的药珲、不良反应和选择
1.局部麻醉(暂时阻断周围神经冲动的传导):简易、经济、生理干扰小。分表面麻醉、局部浸润、区域阻滞、神经阻滞四种。
(1)表面麻醉将穿透力较强的局麻药用于粘膜表面，阻滞位于粘膜下的神经末梢使粘膜产生麻醉。包括眼用滴眼法、鼻用涂敷法、咽喉气管喷雾法及尿道灌入法。
(2)局部浸润麻醉将麻醉药注射于手术区组织内，阻滞神经末梢而产生麻醉的方法。
(3)区域阻滞在手术区周围和基底部注射麻醉药物，阻滞进入手术区的神经纤维。它不像局部浸润麻醉那样用药液注满整个手术区，因此更有利于肿瘤切除类手术。
(4)神经阻滞在神经干、丛和神经节周围注射局麻药，阻滞其神经冲动的传导。操作简便，只需注射一处即可获得较大的麻醉区域。又分颈丛(适用于颈部手术)和臂丛(常用于上肢手术)阻滞两类。
2.常用局部麻醉药的药理、不良反应和选择
(1)常用的局部麻醉药：由芳香族环、胺基团和中间链组成。根据中间链的不同可分为酯类和酰胺类两种
酯类局麻药
酰胺类局麻药
药物
普鲁卡因、丁卡因
利多卡因、布比卡因
一次极量
普鲁卡因1000mg,丁卡因40mg(表面麻醉)、 80mg(神经阻滞)
布比卡因150mg,利多卡因100mg(表面麻醉), 400mg(局麻、神经阻滞)
代谢
被血浆假性胆碱酯酶水解
在肝中为线粒体酶水解，故肝功不良应减量
过敏反应
多见
少见
毒性反应
可见
可见
(2)局麻药的药理：
1) 影响局麻药物性能的是药物的离解常数(pKa)、脂溶性和药物与血浆蛋白的结合率。
2) pKa愈大，起效时间愈长，弥散性能愈差
3) 脂溶性愈高，效能愈强
4) 与血浆蛋白结合率越高则作用时间愈长。
5) 药物入血循环的数量与速度决定了血药浓度，其作用部位与血供是否丰富有关。
6) 药物入血后首先分布至肺，随后分布到心、脑和肾，最后分布到肌肉、脂肪和皮肤。
7) 药物入血后可被转化成代谢产物从尿中排出。
8) 酰胺类药在肝中被线粒体酶水解
9) 酯类药则主要被血浆假性胆碱酯酶水解。
(3)局麻药的不良反应：
1)毒性反应：
原因超过限定量、误入血管内、吸收过快、病人耐受力低(高敏反应)
临床表现以中枢神经系统和心血管系统症状为主，轻者嗜睡、眩晕、多语、肌颤、舌麻木、昏迷、惊恐不安和定向障碍;重者血压、脉率升高，最终下降和停搏。
预防不超过限量、防止误入血管内、加入缩血管药、安定或巴比妥类术前给药。
处理停止用药，吸氧，予安定止惊处理，呼吸支持如应用机械通气辅助呼吸，心血管支持予升压药、阿托品。
2)过敏反应：与药物剂量无关。为抗原抗体反应，酯类药多见，酰胺类极罕见。可用肾上腺皮质激素和抗组胺药物治疗。
部位
适应征
并发症
臂丛阻滞
C5~8和
T1的前
支
肌间沟径路(上肢+肩部手术)锁骨上径路
(上肢手术)，腋径路(前臂、手部)
局麻药毒性反应：
①肌间沟径路：膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征、全脊髓麻醉;
②锁骨上径路：气胸(最常见)、膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征
颈丛阻滞
C1~4
颈部外科：甲状腺、气管切开、颈动脉内膜剥脱术
浅丛少，深丛为：局麻药毒性反应;膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征;误入蛛网膜下腔
肋间神经阻滞
T1~12前支
在肋膈角或腋后线进行
气胸;局麻药毒性反应
指/趾神经阻滞
指/趾神
经
指/趾手术
局麻药内不可加肾上腺素，以免供血血管收缩。注药量不能过多，以免压迫血管，导致手指坏疽
(4).局麻药内加入肾上腺素的目的
1)目的:延缓药物的吸收，避免或减轻中毒。
2)剂量:神经阻滞麻醉浓度为1：20万。
(四)重症监测(主要包括呼吸功能及血流动力学两方面)的应用及治疗原则:是指集中有关专业的知识和技术，对重症病例进行的生理功能监测和积极治疗。特点是监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平和工作效率高。
1.呼吸功能监测和呼吸治疗
(1)呼吸功能的监测：判断损害程度，评价治疗期间变化和治疗效果，并能预测是否能撤离呼吸器。
参数
正常值
机械通气指征
潮气量(VT，ml/kg)
5～7
_
呼吸频率(RR，BPM)
12～20
>35
死腔量/潮气量(VD/VT)
0.25~0.40
>0.6
PaC02(mmHg)
35~45
>55
PaO2(mmHg)
80～100
<70(吸氧)
SaO2(%)
96～100
_
肺内分流量(QS/QT，%)
3～5
>20
肺括量(VC，ml/kg)
65~75
<15
最大吸气力(MIF，cmH2O)
75～100
<25
(2)呼吸治疗
1)氧治疗
a) 氧治疗是治疗低氧血症的方法之一。
b) 通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度(FiO2)和肺泡气的氧分压(PA O2)升高，以升高动脉血氧分压(PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。
c) 由于低氧血症导致的呼吸和心脏做功增加，通过氧治疗纠正低氧血症、降低对呼吸中枢及心脏的刺激、降低呼吸或心脏做功和氧耗量。
d) 供氧方法有：①高流量系统：所吸入的气体都由该装置供给，气体流速高，FiO2可以稳定控制并能调节。常用文图里(Venturi)面罩。②低流量系统：所提供的气流量不能满足病人吸气总量，在吸入一定氧的同时还吸入一定量的空气。因此FiO2不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人。常用：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。
2)机械通气的临床应用(是治疗呼吸衰竭的主要方法)
a) 当呼吸功能受损而不能维持动脉血气正常范围时称呼吸衰竭。
b) 由肺部病变导致气体交换障碍，导致低氧血症，若面罩吸氧PaO2<70mmHg，PaCO2正常或偏低时称为换气功能衰竭，如成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)。
c) 各种原因导致肺泡有效通气量不足，PaCO2>50mmHg，同时pH<7.3，合并低氧血症者，称通气功能衰竭。应用机械通气恢复肺泡通气量后即可得到纠正。
d) 通气正常的低氧血症，单靠机械通气难以改善，应采取综合疗法，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和呼气末正压(PEEP)治疗等。
3)胸部物理治疗：
a) 是几种维护呼吸道卫生、辅助呼吸道内分泌物排出预防或逆转肺萎陷方法的总称
b) 包括体位引流、拍背、胸部震颤、辅助咳嗽和呼吸功能训练、呼吸道加温和湿化治疗。
2.血流动力学监测的临床应用
(1)循环监测：
收缩压90～140(mmHg)
舒张压60～90(mmHg)
平均动脉压70～105(mmHg)
中心静脉压(CVP)6(1～1 0)(mmHg)
肺毛细血管楔压(PCWP)9(5～16)(mmHg)
心排出量(CO)5～6L/min
心脏指数(CI)2.8～4.2L/(min·m2)CO/BSA(体表面积)
心搏出量(SV)60～90ml/beatCO/HR
心搏指数(SI)40～60ml/ (beat·m2)SV/BSA
左室作功指数(LVSWI)45～60g·m/m2[SI·(MAP-PCWP)×1.36]/100
右室作功指数(RVSWI)5～10g·m/m2[SI·(MAP-CVP)×1. 36] /100
外周血管总阻力(TPR)90～150kPa·s/L(900～1 500dyn·s·cm-5)[ (MAP-CVP)×80] /CO
肺血管阻力(PVR)15～25kPa·s/L(150～250dyn·s·cm-5)[ (PAP-PCWP)×80] /CO
(2)根据监测结果决定基本治疗原则：
1) 当总外周血管阻力(TPR)小于100kPa·s/L时，表示心脏后负荷降低，应先补充血容量，必要时可用小量血管收缩药。
2) TPR大于200kPa·s/L时，表示心脏后负荷升高，应用血管扩张药可使心搏出量(SV)和CO增加，降低心肌氧耗量。
3) 心肌收缩性降低表现为心脏指数(CI)和左心室排血做功指数(LVSWI)降低，可用正性心肌力药物，必要时用主动脉内球囊反搏。
4) 心肌收缩力增强时，心率快、血压升高、心肌氧耗量增加，可用beta肾上腺素能受体阻滞药或钙通道阻滞剂治疗。
5) PCWP低于1.3kPa(10mmHg)时，表示前负荷降低，血容量不足。可参考血细胞比容和血浆胶体渗透压补充晶体液、胶体液或全血。
6) PCWP高于2.4kPa(18mmHg)时，说明心脏前负荷升高，可用利尿药或血管扩张药使其降低，可保护心肌，使心排血量(CO)增加。
(五)心、肺、脑复苏的基本概念，三个阶段的操作方法要领和治疗
1.概念
(1) 有关抢救各种重危病人(或挽救生命)所采取的医疗措施统称为复苏。
(2) 针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动称作心肺复苏(CPR)。
(3) 除了自主呼吸和心跳恢复外，CPR的关键是中枢神经系统功能的恢复，从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，这便是从CPR扩展为心肺脑复苏(CPCR)的意义。
(4) CPCR分三阶段：即初期复苏(BLS)、后期复苏(ALS)、复苏后治疗(PRT)。
(5) CPCR成功与否的关键是时间
(6) 心脏停搏后4分钟内开始BLS、8分钟内开始ALS病人的恢复出院率最高。
(7) 早期开始复苏是提高成活率和脑功能完全恢复率的基础。
2.心肺脑复苏三阶段的操作要领和治疗
(1)初期复苏(BLS)：
1) 现场急救措施，一般缺乏复苏设备和技术条件。
2) 主要任务是迅速有效地恢复生命器官(心脏和脑)的血液灌流和供氧。
3) 其主要步骤是ABC：
A：保持呼吸道通畅：将头后仰，托起下颌以避免舌后坠，或置入口咽或鼻咽通气道。
B：进行有效的人工呼吸：应立即进行徒手人工呼吸。若无条件时行口对口、口对鼻法，或用简易呼吸器行纯氧人工呼吸，使病人的PaO2和PaCO2接近正常。
C：建立有效的人工循环：如无大动脉搏动，立即实施胸外心脏按摩。
a) 病人仰卧于坚硬表面上，并保持头与胸廓在同一水平。
b) 复苏者将手掌根部置于病人胸骨上2/3和下1/3的交界处，双手重叠，肩肘手保持与病人垂直，利用身体重心垂直按压，每分钟80～100次。
c) 保证每次按压使胸骨柄下移4～5cm。
d) 人工呼吸的频率，单人操作11～13次/分，双人操作16～20次/分。
e) 气管插管，人工呼吸频率=12次/min。
f) 单人复苏时心脏按摩与人工呼吸之比为15：2。
g) 双人复苏时心脏按摩与人工呼吸之比为5：1。
h) 复苏效果评估：自主呼吸和心跳是否恢复。
i) 胸外按压时，外周动脉收缩压应>80mmHg，以防脑细胞不可逆损害。
j) 对于胸廓有严重畸形、胸外伤导致张力性气胸、多发性肋骨骨折或心包填塞、胸主动脉瘤破裂而又需立即进行体外循环者或心脏停搏发生于开胸手术者时，首选开胸心脏按压;此外胸外心脏按压已超过10分钟效果不佳者，也应考虑开胸按压。
k) 开胸后，术者手掌伸进胸腔将心脏托于掌心。
l) 用除拇指外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部位，以60～80次/分频率进行按压。
(2)后期复苏(ALS) 包括：继续BLS，借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能，监测心电图识别和治疗心律失常，建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡，采取一切必要措施(药物、电除颤)维持病人的循环稳定。
1)呼吸道的管理：托下颌方法属暂时措施;口/鼻咽通气道适用于自主呼吸已恢复者;气管内插管可用于需机械通气治疗者;不适宜气管内插管者则需行气管切开术。
2) 应用呼吸器：有简易呼吸器和多功能呼吸机两种。
3)监测心电图、血压、血气分析、尿量、CVP等。
4)心室纤颤和电除颤：
a) 心室纤颤或心室停顿，复苏的第一步均是人工呼吸和心脏按压。
b) 心脏停搏的85 %病人最初都有室速，继而室颤(粗颧、细颧)，唯一有效的治疗方法是电除颤。
c) 电除颤：以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法。
d) 直流电除颤时，先将所需电能储存于除颤器的电容器内(充电)，然后将此电能通过导线和电极板导向病人放电(电击)。
e) 电除颤有胸内和胸外两种方法。
f) 除颤电能：胸外除颤成人200J，小儿2J/kg;胸内除颤成人20～80J，小儿5～50J。
g) 放电时所有人员与病人脱离接触。
h) 一次电除颤未成功可重复进行并加大电能。
i) 电除颤间隔期应持续人工呼吸和心脏按压。
5)起搏：
a) 起搏器是以电刺激波激发心肌收缩的装置。
b) 主要用于治疗严重心动过缓和房室传导阻滞。适于已知病人心脏停搏前存在完全性心脏传导阻滞，或心跳虽已恢复但需以药物勉强维持心率者。
c) 心脏停搏后经CPR仍未恢复自主心跳者，对人工起搏亦无反应，因此起搏不应作为CPR的常规治疗方法。
6)药物治疗：目的是为了激发心脏复跳和增强心肌收缩力;防治心律失常;纠正急性酸碱代谢紊乱及电解质和体液失衡。首选静脉或气管内或心内注射。
常用药：
①肾上腺素：
a) 是心肺复苏中的首选药物。
b) 是兴奋a与beta肾上腺能受体作用。
c) 肾上腺素能够使脑及冠状血管以外的血管收缩以保证脑和心脏的血供。
d) 心脏停搏时肾上腺素的常用剂量为0.5～1.0mg，无效时每3～5min可重复给药一次。
②阿托品：
a) 用于心动过缓或房室传导阻滞。
b) 阿托品通过抑制迷走神经而增加窦房结自律性和加速房室传导。
c) 0.5mg静注，必要时每15min重复给药一次，至心率达60次/分以上。
③利多卡因：
a) 治疗室性心律失常的首选药物。
b) 用于室颤、室速、频发室早(>6次/分)、二联律、三联律或多源性室早。
c) 静注l～1.5mg/kg，5～10min可重复0.5mg/kg，总量可达3mg/kg。
d) 对心排出量减少、肝功能不良和老年病人应减少利多卡因剂量。
④氯化钙：在高钾血症、高镁血症或钙通道拮抗剂过量时应用可增强心肌收缩力。
⑤碳酸氢钠：pH<7.2时，室颤阈值可降低;致心肌收缩力及拟交感胺药物作用减轻。当碱剩余为-10mmol/L以上时碳酸氢钠的用量(mmol)：碱剩余(SBE)×体重(kg)/4。
⑥其他
a) 多巴胺治疗低血压和心功能不全，常以2-5ug/(k·min)静脉输注
b) 去甲肾上腺素可治疗外周血管阻力降低合并血压低者。多用0.04ug/(kg·min)速度静脉输注，异丙肾上腺素主要用于房室传导阻滞或严重窦性心动过缓及阿托品无效者。用2～20ug/min静脉输注维持至心率60次/分即可。
7)体液治疗：
a) 低血容量时心脏充盈压降低，不利于自主心跳和心肌收缩力的恢复以及维持循环的稳定，对血管活性药亦不敏感。
b) 血循环停止导致组织缺血缺氧、无氧代谢和酸性代谢产物蓄积。
c) 严重者血管平滑肌麻痹导致外周血管阻力降低，毛细血管壁通透性增加导致血管内液丢失，导致血容量不足。
d) 防治脑水肿的脱水可进一步加重低血容量。
e) 输液以晶体液为主，适量胶体液，一般不输血。
(3)复苏后治疗(PRT)：防治多器官功能衰竭(关键在于保持呼吸和循环功能良好和稳定)和缺氧性脑损害是复苏后治疗的主要内容。
1)维持良好的呼吸功能：
a) 除外肋骨骨折、血气胸和肺水肿。
b) 对通气或氧合功能不足病人进行机械通气。
c) 调节呼吸器，脑水肿病人PaCO2维持在3.3～4.7kPa(25～35mmHg)。
2)确保循环功能的稳定：原则是维持BP稳定，保证组织器官血灌注(尿量、神经系统功能)。维持有效血容量和良好的左心室功能、维持内环境稳定。
3)防治肾衰竭：维持循环稳定，保证肾脏的灌注压，避免应用有损肾功能的药物，纠正酸中毒和应用肾血管扩张药，肾功能监测(尿量和比重，血尿素氮和肌酐，电解质和血气分析等)。
4)脑复苏：
a) 脑完全缺血10～15秒，氧储备完全耗竭，病人意识丧失。
b) 20秒后自发和诱发脑电活动停止，细胞膜离子泵功能衰竭。
c) 1分钟后脑干活动消失，呼吸停止，瞳孔散大。
d) 4～5分钟内葡萄糖和糖原储备和ATP耗竭。
e) 5～7分钟以上可发生多发性、局灶性缺血的形态学改变。
f) 当自主循环恢复后，脑组织又会发生缺血再灌注损伤。
g) 原则：防治或缓解脑组织肿胀和水肿导致的颅内压升高。减轻再灌注损伤。
h) 措施：脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗是防治急性脑水肿的主要措施。
①脱水治疗：
a) 以减少细胞内液和血管外液为主，维持血管内液正常或高于正常并适当稀释。
b) 维持血浆胶体渗透压不低于2.0kPa(15mmHg)，血浆白蛋白在30g/L以上。
c) 以渗透性利尿为主，快速利尿为辅。常用药物是甘露醇。
d) 脱水应持续至脑水肿体征改善后2～3天。
②降温
a) 减少脑细胞氧耗量起到脑保护作用。
b) 体温降低1℃，可使代谢率降低5 %～6%。
c) 心脏停搏<3～4分钟或病人呈软瘫不宜低温。
d) 降温以头部为主，用冰帽效果较好。
e) 降温达到35～33~C：。
f) 避免寒战，可辅以丙嗪类、地西泮或巴比妥类药物。
g) 降温至神志恢复时为止，然后缓慢复温。
③激素：预防神经组织水肿。 顶！！！