魏保生外科学笔记第一章第十四节移植的概念、基本原则和步骤
十四、移植的概念、基本原则和步骤(一)移植的概念
1. 移植术: 将某一个体有活力的细胞、组织、器官，用手术或其他的方法移到自体或另一个体(异体)的某一部位使之能继续发挥原有功能的技术。
2. 移植物：被移植的细胞、组织或器官称为移植物
3. 供者：供给移植物的个体称作供者
4. 受者：接受移植物的个体称作受者。
5. 异体移植术：移植物的供者和受者不属同一个体，称作异体移植术。
6. 异体移植术分三类：
①同质移植术：供者与受者虽非同一个体，但二者遗传基因型完全相同，如临床应用中的同卵孪生之间的移植。
②同种移植术：供者与受者属同一种属但遗传基因不相同的个体间的移植，是临床最常见的移植类型。移植后会发生排斥反应。
③异种移植术：不同种属如猪与人之间的移植，移植后受者对异种移植物将发生强烈的异种排斥反应。尚未正式应用于临床。
7. 根据移植物植入部位分为
①原位移植术：即移植物植入到该器官原来的正常解剖部位，如心脏移植、肝移植，移植前需将受者原来的器官切除。
②异位移植术：即移植物植入的部位与该器官原有解剖位置不同，如肾移植、胰腺移植等。
8. 活体移植:移植物保持活力，移植后能恢复原有功能者，称活体移植
9. 结构移植或支架移植:移植物已失去活力或经过人工处理灭活，如冻干血管、骨库存骨，目的在于提供其机械结构，保留外形，使受者的同类细胞得以生长存活，移植后不出现排斥反应，称结构移植或支架移植。
10. 细胞移植:将大量游离、有活力的某种细胞(如骨髓、胰岛细胞)，采用输注到受者血管、体腔或组织器官内的方法，以补充受者体内该种细胞数量的缺乏和功能降低者，称细胞移植，由于排斥反应的影响，多数有效期短暂。
11. 组织移植：是指某一种组织(皮肤、筋膜、血管等)或整体联合的几种组织(如皮肌瓣)的移植术。
(二)移植的基本原则
1.供者选择
(1)活体供者与尸体供者：活体供者的移植效果优于尸体(肾和肝移植)，尸体供者多数是死于颅内出血和脑外伤者。
(2)免疫学方面的选择
①血型：同种异体间的移植必须血型相同，或至少要符合输血原则，血型不合仍是移植物被排斥的重要原因。
②淋巴细胞毒交叉配合试验：指受者的血清与供者淋巴细胞之间的配合，是临床上必须做的：一般说来，如肾移植，淋巴细胞毒交叉配合试验必须<10%或阴性，才能施行。
如果受者以前曾经受过输血、有过妊娠或接受过肾移植，很可能在其血清内已存在淋巴细胞毒抗体，对人类白细胞抗原(HLA)敏感，则细胞毒交叉配合试验阳性，器官移植术后，就会发生超急性排斥反应。
③HLA配型：国际标准是测定供者与受者I类抗原HLA-A、B和C，Ⅱ类抗原HLA-DR、DP和DQ共6个位点的相容程度。
器官移植的配型主要涉及HLA-A、B和DR。
此外，尚有混合淋巴细胞培养，将供者与受者的淋巴细胞放在一起培养，观察其转化率，是目前的组织配型试验中较可靠的一种。淋巴细胞转化率如超过20%～30%，说明供受者的淋巴抗原不同，即应放弃作器官移植。但是观察结果需要5～6日，限制了它的实际应用价值。
(3)其他：供肺、胰者不超过55岁，供心、肾、肝者分别不超过60岁、65岁、70岁。
下列情况禁忌作为器官移植的供者：脓毒症血培养阳性或已知有全身性感染尚未彻底治愈、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、患恶性肿瘤(脑原发性恶性肿瘤除外)。乙、丙肝炎病毒感染和吸毒者的器官应慎重。
2.受者选择:首先应符合器官移植适应证，其次年龄不超过50～55岁，除需移植的器官外其他脏器功能基本正常，能耐受移植手术。
(三)步骤
1.器官切取
(1) 器官灌洗是指在原位或离体状态下，通过重力或压力(60～100 cmH2O)将冷灌洗液经器官的血管系统进行灌注，并外加冰块等，使供者器官迅速而均匀地降温，同时通过灌洗将器官内供者的血尽可能地排出。
(2) 热缺血时间:是指从供者器官血液供应停止到冷灌洗开始所间隔的时间。切取时应尽量减少供者器官的热缺血时间,这一期间的常温下缺血对器官的损害最为严重。
(3) 冷缺血时间: 是指从供者器官冷灌洗到移植后血供开放前所间隔的时间，其中包括器官保存阶段，过长的冷缺血时间对器官的长期存活率有一定影响。
(4) 器官切取过程中应尽量减少移植器官的机械损伤及重要结构的破坏。
2.器官保存
(1)器官保存的必须遵循三个原则：
①器官低温保存，降低细胞新陈代谢率，预防细胞肿胀、避免生化损伤而保存器官活性，延长保存时限，0～4℃对于大多数脏器来讲是最适合的保存温度;
②选择合适的器官保存液，理想的保存液必须能够提供给保存器官足够的能量和维持其活力的必需物质，具备适合的渗透压，以防止保存器官细胞出现肿胀等变化;
③尽可能减缓移植器官的缺血再灌注损伤。
(2)器官保存的方法
1) 目前临床采用单纯低温保存法，通过冷灌洗使器官迅速均匀降温后，将其置于软性容器中，用冷保存液浸没，并以冰块等维持2～4℃的保存温度，直至移植。
2) 方便实用，不需特殊的设备，便于器官的转运，对大多数器官来说能取得基本满意的保存效果。
3) 目前临床上最常用的仿细胞内液型器官保存液是UW液。
a) UW保存液的阳离子浓度和细胞内液相似，因此可减少细胞内外的离子梯度，降低细胞能量消耗，保持细胞活性，并保证细胞内相对正常的功能反应。
b) 可以保存肝达20～24小时，保存肾和胰腺均达72小时，在心脏与肺等保存方面也明显优于其他保存液。
c) 特点在于不含葡萄糖，而以乳糖酸作为非渗透阴离子，含棉糖作为附加的渗透因子，羟乙基淀粉作为有效的胶体渗透压因子，并含腺苷(促进A'TP合成)及谷胱甘肽等抗自由基成分。
d) 一般作为供者器官切取时冷灌洗之用，以及在器官保存之后用以冲洗血管系统，以排出较高离子浓度的保存液，防止进入受者循环系统。 辛苦了